医院概括|联系我们|来院路线
当前位置:武汉中医医院 > 养生保健 >
养生保健
论中医对烧伤休克早期病机的认识
发布人:武汉中医医院 发布时间:2017-08-15 08:38 点击
古代中医文献很早就有烧伤、烫伤、灸疮的 记载。 如《五十二病方》记载 “治胻膫, 取陈黍、 叔 (菽)冶, 以犬胆和, 以傅” [1] 。 “胻” 指小腿部, “膫” 通 “爒” , “胻膫” 指小腿部烧伤, 意即小腿部烧伤, 采用陈年黍米、 大豆 ( “叔” 通 “菽” , 指大豆)研末, 用狗胆汁调和后外敷治疗。 《武威汉简》记载: “治 加及久创及马□方: 取□骆苏一□, 付子廿枚, 蜀椒 一升, 干当归二两。 皆父且之, 以骆苏煎之三沸, 药 取以傅之, 良甚……治漡火溧方: 烦□罗冶以傅之, 良甚” [2] 。 “加” 通 “痂” , “久疮” 指 “灸疮” , “骆苏” 指 “酪酥” , “付子” 指 “附子” , “父且” 通 “ 咀” , “漡” 即 “汤” , “漡火溧” 指烫伤, 意即灸疮采用酪 酥煎付子、 蜀椒、 当归后外敷治疗。 《素问·阴阳应象 大论》指出 “热胜则肿” 。 《灵枢 ·痈疽》篇记载 “热 胜则腐肉, 肉腐则为脓。 脓不泻则烂筋, 筋烂则伤 骨, 骨伤则髓消, 不当骨空, 不得泄泻, 血枯空虚, 则筋骨肌肉不相荣, 经脉败漏, 熏于五藏, 藏伤故死 矣” [3] , 论述了火热毒邪损伤筋脉、 肌肉的病理演变 过程。 《诸病源候论》 中记载 “去灸疮, 脓溃已后, 更 锨肿急痛, 此中风冷故也” [4] 描述了灸疮切痂后的情形, 类似于现代医学中烧伤后创面感染的情形。 限于历史条件, 古代中医对于烧伤休克的直接 论述较少。 中医学无 “休克” 病名, 但从烧伤休克的 临床特点与病程演变来看, 类似的记载当归属于 “脱 证” “厥证” 范畴 [5] 。 《灵枢 ·绝气》记载了气血津液 等精微物质直接亡失导致的精脱、 气脱、 津脱、 液 脱、 血脱及脉脱。 《素问·缪刺论》记载有 “尸厥” 。 《伤寒论》记载 “厥者, 阴阳气不相顺接, 便为厥, 厥 者, 手足逆冷是也” 。 将 “厥” 的病机概括为阴阳之气 不相顺接, 描述了 “厥” 的发病症状为手足厥冷, 并 创制了四逆汤、 参附龙牡救逆汤等一系列回阳救逆 的经方。 《外科大成》中有类似烧伤休克的记载, 原 文为 “汤泼火伤患自外来也, 至热甚, 则火毒内攻, 令人烦躁, 口干, 昏聩而闷绝” , 描述了汤火伤之后, 患者出现口干、烦躁(严重烧伤后脑缺血缺氧)及 脑循环血液灌注严重不足时出现的神态恍惚、 甚至 昏迷等休克症状。 《医宗金鉴·外科心法要诀·汤火 伤》中记载 “好肉暴伤, 汤烫火烧, 皮肤疼痛, 外起 燎泡……烦躁作呕防毒陷, 便秘神昏气喘凶……其 证虽属外因, 然形势必分轻重, 轻者施治应手而愈, 重者防火毒热气攻里, 令人烦躁、 作呕、 便秘, 甚则神 昏闷绝……火毒攻里者, 宜四顺清凉饮服之 (防风、 栀子、 连翘、 当归、 川芎、 熟大黄、 甘草、 灯心草汤煎 服) , 务令二便通利, 则毒必解” 。 注意到了严重烧伤 时急性肺损伤出现的气喘; 胃排空功能减弱出现的 呕吐; 以及脑缺血缺氧、 循环血液灌注严重不足时出 现的烦躁、 神昏等症状。 烧伤休克的病因 烧伤作为一种突发的意外伤害, 中医称为 “意外 猝疾” , 其原因如火焰、 高温蒸汽、 高温液体等, 自外 感受。 如《外科正宗》记载 “汤泼火烧, 此患原无内 证, 皆从外来也” 。 强烈的热力损伤作为烧伤的致病 因素, 属中医 “火热” 之邪范畴, 但有别于六淫之火。 如《外科启玄》指出: “火之为物, 性最急, 能烧万 物, 重则死, 轻则为疮, 皮焦肉卷” [6] 。 《外科秘录》 亦提出 “汤烫疮……轻则害在皮肤, 重则害在肌肉, 尤甚者害在脏腑, 害在脏腑者多至杀人” 。 烧伤发生 后, 火热之邪极盛于人体皮毛、 肌肉、 筋脉、 清窍、 脏 腑, 皮毛受损、 津血亡失、 热盛肉腐发为疮疡、 甚至 火毒内攻脏腑导致死亡。 烧伤休克的病机 1. 临床表现与辨证分段 严重烧伤后, 皮毛、 络 脉受损、 津血亡失、 大量病理产物骤生, 极易化火、 生热、 产毒, 加之正气严重受损、 外邪乘虚而入, 极 易造成正虚邪盛、 机体阴阳逆乱甚至阴阳离决而死 亡。 大面积烧伤患者由于体液丢失, 血管通透性增高 致有效循环血量锐减, 极易发生休克。 从临床表现来 看, 患者肾血流量减少或急性肾功能衰竭可出现尿量 减少; 脑缺血缺氧初期易出现烦躁不安; 脑循环血液 灌流量严重不足时可出现神志恍惚甚至昏迷; 血容量 不足、 脱水可出现口渴; 组织血液灌流不良可出现血 压下降、 皮肤青紫、 脉搏无力; 如疼痛、 吸入性损伤、 面颈部烧伤、 胸痂、 酸碱中毒、 脑水肿、 肺水肿以及 全身中毒等可导致心率加快、 呼吸不平稳。 现代以来, 趋向于将各种原因导致的休克归属于 中医 “厥脱证” 范畴。 具体而言, “厥脱证” 是指邪毒 内陷, 或内伤脏气或亡津失血所致的气血逆乱、 正 气耗脱的一类急危重病证, 以脉微欲绝、 神志淡漠, 或烦躁不安、 大汗淋漓、 四肢厥冷为临床表现 [7] 。 从临床来看, 1988年, 全国厥脱协作组将厥脱分为气 阴耗伤、 阳气暴脱、 真阴衰竭3个主要证型, 依据病 因、 病机不同, 可兼挟邪毒炽盛、 心气不足、 气滞血 瘀3个兼证, 见表1 [8] 。 烧伤休克患者心率加快、 血压 下降、 呼吸不平稳、 发热、 烦躁不安或神态恍惚, 甚 至昏迷, 口渴、 尿量减少等临床表现, 辨证当属气阴 耗伤或真阴衰竭伴有邪毒炽盛者。 表1 厥脱证中医证型 证型 临床表现 舌脉 气阴耗伤 神萎倦怠, 面 胱 气短, 四肢欠温或暖口渴汗出, 气息微弱 舌质红或淡红, 苔薄脉细数 阳气暴脱 神志淡漠, 面色苍白, 四肢厥冷, 冷汗淋漓, 息微唇绀, 体温不升 舌淡, 脉微弱欲绝或不能触及 真阴衰竭 神恍惊悸, 面色潮红, 汗出如油, 口渴欲饮, 饮不解渴, 身热心烦, 四肢温暖 舌光干枯无苔, 脉虚数或结、 代 邪毒炽盛 壮热, 口渴, 烦躁, 便结 舌红, 苔黄燥, 脉沉细而数 心气不足 怔忡不安, 气促 舌淡, 脉细而促或结、 代 气滞血瘀 口唇青紫, 皮肤瘀斑, 腹胀 舌紫黯, 脉沉细而涩 2. 中医治疗与病机 严重烧伤患者常发生休 克, 其病死率高, 救治困难是危重症烧伤救治亟 待解决的问题和研究热点。 《临证指南医案》指出: “脱之名, 惟阳气聚越, 阴阳相离, 汗出如珠, 六脉 垂绝, 一时急迫之症, 方名脱” 。 张锡纯在 《医学衷中 参西录》 中指出: “凡人元气之脱, 皆脱在肝。 故人虚极者, 其肝风必先动, 肝风动, 即元气欲脱之兆也” , 并创立了 “来复汤” 作为治疗脱证的主方。 中医从整体出发, 通过辨证论治来确定诊疗, 并 予以中药复方医治患者, 利用中医药多成分、 多环节、 多靶点的作用特点来发挥作用。 自上世纪80年代起, 以参附注射液为代表, 陆续开展了一系列休克治疗研 究, 临床效果显著 [9] 。 在此基础上, 有学者研究了参 附青注射液 (含人参、 附子和青皮) 对邪毒内陷而致 阳气暴脱患者的疗效, 结果显示能够改善患者微循 环、 治疗有效率高于多巴胺、 阿拉明对照组 [10] 。 益气 复脉、 养阴生津的生脉散也是厥脱研究的热点。 郦永 平等 [11] 发现, 益气养阴的生脉注射液治疗气阴两虚 型厥脱证疗效确切, 可使患者生命体征改善, 指压再 充盈时间缩短, 尿量增加, 临床各项症状均改善, 李 灿等 [12] 研究发现与多巴胺对比, 救心复脉注射液 (枳 实提取物)治疗组厥脱主症积分及血压改善情况更 优, 且未见明显不良反应。 近年来, 针对烧伤休克的中西医结合治疗研究 中, 也验证了烧伤休克气阴耗伤或真阴衰竭伴有邪毒 炽盛的病机特点。 如蔡良良等 [13] 对烧伤休克患者, 在 常规用药基础上, 加用了抗休克煎剂 (白参、 麦冬、 五味子、 石斛、 黄芪、 制附子、 当归、 生地黄、 白术、 炙 甘草) 口服治疗 , 患者在烧伤后72h时, 烦躁、 口渴、 汗 出、 肢厥等休克症状消失或好转, 明显优于常规治疗 组。 赵克森等 [14] 研究发现虎杖苷能够改善烧伤休克大 鼠心脏功能, 升高血压, 可使休克时降低的脉压差恢 复到正常水平以上, 同时显著延长了大鼠存活时间。 血必净注射液的临床实践从侧面验证了烧伤 休克邪毒炽盛的病机特点。 血必净是王今达教授在 菌、 毒、 炎并治理论指导下, 从32组中药处方中经过 40多年的科学实践反复精炼筛选出的静脉制剂 [15] 。 其前身为 “神农33” , 主要成分为赤芍、 川芎、 丹参、 红花、 当归提取物, 具有活血化瘀、 疏通脉络、 溃散 毒邪的作用 [16] 。 研究显示, 血必净注射液对TNF-α 释放有强效的抑制作用, 有效拮抗细菌毒素、 降低血 中内毒素水平、 调节免疫及炎性介质、 改善循环、 保 护血管内皮功能 [17] 。 Xu Q等 [18] 发现血必净能够减轻 中暑(邪热炽盛) 小鼠器官功能损伤, 降低死亡率。 王文江等 [20] 发现血必净能够有效降低烧伤延迟复苏 大鼠的死亡率并保护重要器官的功能 [19] 。 结语 近几十年来, 一系列中药研究为中西医结合救 治烧伤休克提供了新的思路, 具有较好的应用前景, 是中医学的特色和优势。 总结古今中医对烧伤休克 病机的认识, 对于指导中西医结合研究具有重要意 义。 通过研究我们发现, 休克属于中医 “厥脱” 范畴, 为邪毒内陷, 或内伤脏(心)气或亡津失血所致的气 血逆乱、 正气耗脱所致, 以脉微欲绝、 神志淡漠, 或 烦躁不安、 大汗淋漓、 四肢厥冷为主证。 烧伤休克作 为休克的一种, 从临床表现来看, 当属于 “厥脱” 气 阴耗伤或真阴衰竭兼有邪毒炽盛者。 烧伤休克的临 床与实验研究, 特别是血必净注射液研究从侧面证 实了烧伤休克邪毒炽盛的病机特点。 参 考 文 献 [1] 马王堆汉墓帛书整理小组.马王堆汉墓帛书.北京:文物出版社, 1985:262 [2] 甘肃省博物馆,武威县文化馆.武威汉代医简.北京:文物出版社, 1975:17 [3] 王洪图.黄帝内经灵枢.北京:人民卫生出版社,2004:491 [4] 丁光迪.诸病源候论校注.北京:人民卫生出版社,1991:1022 [5] 柴艳芬.休克的中西医治疗进展.中国中西医结合杂志,2010, 30(8):806-809 [6] 谭国俊.申拱宸与外科启玄.湖南中医学院学报,1988,8(1):36 [7] 第四期全国中医内科急症进修班.厥脱证治和急救的讨论. 中医杂志,1984,25(11):58 [8] 全国厥脱协作组.厥脱证诊治规范.中医急症通讯,1988,3(1):4 [9] 丁培琳.参附注射液治疗厥脱临床疗效观察.中医杂志, 1988,29(8):25 [10] 王左.“参附青”对邪毒内陷所致厥脱的临床观察.中国医 药学报,1988,3(2):24 [11] 郦永平,李如英,孙益平,等.生脉注射液治疗气阴两虚型厥脱 225例观察.中国中医急症,2001,10(1):32-33 [12] 李灿,黄道生,杨剑刚,等.救心复脉注射液治疗厥脱的临床观察. 中药新药与临床药理,2008,19(1):70-72 [13] 蔡良良,谢龙炜,虞俊杰,等.抗休克煎剂在烧伤休克治疗中的 应用.国际中医中药杂志,2012,34(9):794-796 [14] 赵克森,朱佐江,吴坤莹,等.虎杖甙对重症休克的治疗作用. 中国病理生理杂志,1996,12(5):527 [15] 王今达,崔乃杰,高天元,等.“菌毒并治”新理论临床应用价 值的验证.危重病急救医学,1989,1(1):5-8 作者:戴跃龙 白慧颖 窦永起 赵艳华 胡森

转载请注明文章来源: 武汉中医医院 武汉中医 武汉最好的中医医院 武汉中医医院

打印 | 关闭
>>下一篇:没有了