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辨证论治类风湿关节炎病因病机
发布人:武汉中医医院 发布时间:2017-08-15 08:39 点击
王为兰治疗类风湿关节炎临证经验 王为兰( 1913—2005) ,字哲翔,教授,主任 医师,硕士生导师,国内著名风湿病学、温病学 专家,国家首批老中医药专家学术经验继承工作 指导老师。现将王老对类风湿关节炎( RA) 的治疗 经验总结如下。 1 病因病机 RA 是一种以慢性、对称性、多关节炎症为主 要表现的系统性疾病 [1 ] ,主要累及关节滑膜、软 骨和骨组织,最终引起关节结构破坏、畸形、功 能丧失,属中医学 “痹证 ” “历节” “风湿” “顽 痹”等范畴。王老认为 RA 临床表现虽主要为关节 局部慢性病变,但其发病与整体防御机能出现异 常有着密切的关系,正所谓 “正气存内,邪不可 干 ”( 《素问遗篇·刺法论》 ) , “邪之所凑,其气 必虚 ”( 《素问·评热病论》 ) 。故正气虚是 RA 发 病的内在因素。王老十分重视营卫气血失调在 RA 发病中的作用 [2 ] 。《类证治裁·痹证》云 : “诸痹, 良由营卫先虚,腠理不密、风寒湿乘虚内袭,正 气为邪气所阻,不得宣行,因而留滞,气血凝滞, 久而成痹” ,指明了痹证与气血的关系 。 《内经》 云 : “人之所有者,唯血与气耳。 ”可见,气血是 人体至关重要的组成部分。王老认为,生理状态 下,气血运行全身,无处不到,以滋养全身,维 持脏腑、经络、关节、肌肉的功能活动。气血失 调,机体抵抗力降低,邪气乘虚而入,阻滞关节, 久而成痹。 《内经·痹论篇》曰 : “风寒湿三气杂至合而 为痹也。 ”而在风、寒、湿 3 种病因中,王老结合 临床证脉分析,认为寒邪为最主要的致病因素 [3 ] 。 在人体气血亏虚的情况下,寒邪夹风邪乘虚而入, 直中筋骨,寒主凝滞,内伤血脉,引起血瘀气滞, 关节失利。寒为阴邪,损伤人体阳气,以致湿邪 内生; 或与外湿相合,阻滞关节,而成寒湿痹阻 之证。寒湿蕴而化热,可成寒热错杂甚或湿热痹 阻之候。而王老认为本病多以寒热错杂者为多见。 病程日久,或寒凝成痰,或热毒炼液为痰,而成 痰瘀互阻、虚实互见等错综复杂的局面。邪气久 稽,留连筋骨,深入骨骱,见关节畸形,筋脉挛 急,骨质破坏。邪气胶着不去,正气愈亏,邪正 相争,病情反复发作。 2 辨证论治 [ 4] 2. 1 活动期 2. 1. 1 寒盛型: 症见手足小关节肿胀变形,关节 局部怕冷,僵硬麻木,四肢发凉,自觉冒风,面 色 白,舌质淡苔薄白,脉沉细。立法: 温经散 寒、通经活络、搜剔风寒湿邪。方用阳和汤合麻 黄附子细辛汤加减。方药组成: 麻黄、桂枝、白 芥子、鹿角胶、熟地黄、生甘草、细辛、黑附片、 祁蛇、全蝎等。兼血瘀者,加当归、川芎、水蛭; 兼四肢麻木者,加鸡血藤、徐长卿、穿山龙。 2. 1. 2 热盛型: 症见手足小关节肿热胀痛,活动 障碍,或自觉全身发热,烦渴汗出,舌质红苔薄 白或黄,脉弦滑数。立法: 清热疏风、祛湿通络。 方用白虎加桂枝汤加减。方药组成: 生石膏、知 母、桂枝、黄柏、苍术、防己、生甘草、薏苡仁、 忍冬藤、桑枝、土茯苓、蜂房、全蝎等。兼有热 毒炽盛者,加金银花、连翘、紫花地丁、草河车、 白鲜皮; 兼阴虚者,加生地、白芍、元参; 兼血 瘀者,加桃仁、赤芍、元胡、王不留行; 瘀滞日 久,关节麻木僵直,骨节畸形者,加皂刺、乌梢蛇。 2. 1. 3 寒热错杂型: 本型临床较为多见,症见手 足关节肿痛,局部或有灼热,周身怕冷; 或手足 关节畏寒、而扪之发热,亦或自觉手足发热而触 抚局部发凉。舌质红或淡,苔白或黄白相兼,脉 弦滑略数或沉细滑略数。立法: 清热解毒、温经 散寒、通经活络,搜剔络邪。方药组成: 金银花、 连翘、桂枝、白芥子、赤芍、鹿角霜、鸡血藤、 酒地龙、乌梢蛇。热重者,加忍冬藤、桑枝、蒲 公英; 寒重者,加麻黄、细辛、附子; 痛剧者, 加川乌; 兼血热者,选加生地、牡丹皮; 兼血瘀 者,加桃仁、红花、水蛭。 2. 2 稳定期 王老认为,稳定期 RA 多为气血亏虚兼痰瘀互 阻型。症见: 病程日久,关节僵直畸形,反复发 作疼痛,不红不肿,或轻微肿胀,局部不红不热, 舌暗苔白或腻,脉细涩或沉。立法: 益气养血、 化痰通络、搜剔络邪。方药组成: 当归10 g,熟地 10 g,鹿角胶 10 g,龟板胶 10 g,全蝎 6 g,祁蛇 10 g,蜂房 6 g,穿山甲 10 g,皂刺 10 g,乳香 10 g,没药 10 g,白芥子 6 g,麻黄 5 g,鸡血藤 10 g,赤芍10 g 等。偏气虚者,加党参10 g、黄芪 10 g、白术10 g、茯苓10 g、陈皮10 g; 偏血虚者, 加阿胶 10 g、紫河车10 g、制何首乌 10 g、怀牛膝 15 g; 偏阳虚者,加补骨脂 10 g、淫羊藿10 g、狗 脊 10 g、肉苁蓉 10 g; 偏阴虚者,加白芍10 g、枸 杞子 10 g、女贞子 10 g、墨旱莲 10 g; 寒痛较重 者,加川乌 10 g; 兼痰湿偏重者,加猪牙皂 10 g、 胆南星10 g,并重用白芥子 20 ~30 g; 兼瘀血刺痛 者,加土鳖虫 10 g、桃仁10 g、红花10 g等。 3 辨证特色 由于 RA 复发性强、病程较长、病情复杂,易 邪伏血脉,留连筋骨,耗伤气血,日久或正虚邪 恋,缠绵难愈,或寒热交错、虚实相兼,难以辨 别,因此王老强调治疗 RA 时还需注意以下几点: 3. 1 分清寒热主次 RA 病情复杂,临床往往寒热表里并存,因此 王老强调辨证时必须抓住重点,仔细审查,分清 寒热偏重或并重,用药时抓住主要矛盾,或散寒 为主、或清热为主、或寒热并用,佐以祛风除湿、 通络止痛,力求做到重点突破主要环节,次要矛 盾予以兼顾,方可达到治疗目的。 3. 2 辨清正邪虚实 RA 病程较长,往往正虚与邪实互见,王老临 床发现,在长期使用祛风散寒燥湿药物无效时, 适当加用补气养血药物,能够减轻疼痛、缓解症 状,因此他临床注重辨别气血不足或有余,视正 邪之盛衰、属虚属实,分别祛邪兼扶正或扶正兼 祛邪,重视调整气血以及脏腑功能,虚者补之, 实者泻之。王老强调,针对虚实相兼者,一方面 祛邪为了保存正气,故应用祛邪药物不宜过猛, 亦不可单独大量长期使用,祛邪的同时应兼顾扶 正才能更好取效; 另一方面,补益虽然能使机体 抗病能力增强,但也不能过于峻补与滋补,做到 扶正而不敛邪。 3. 3 平衡阴阳气血 王老还指出,扶正时需注意平衡阴阳气血, 即在使用滋阴药时,可稍佐温阳消导药,以免滋 多碍胃,使滋阴药充分吸收; 使用补阳药物时, 也要消佐滋阴清热药,以防温多化热,使阴阳互 济; 补气者,因专补气则气壅,血为气之母,要 稍助行气补血之品; 补血者也要稍加行血补气之 药,避免补血导致血滞,体现了气为血之帅,气 行则血行的治疗原则。总之,只有阴阳互调,气 血双补,才能更好地真正发挥补益的作用。 3. 4 贯穿活血化瘀 RA 病情缠绵难愈,久病多因瘀作祟,王老治 疗时除针对病因重点用药之外,认为关节肿痛僵 直变形多因邪伏血脉,留连筋骨,经络阻滞,血 脉瘀滞造成,故在辨证的基础上加用活血药物, 收到良好的效果 [5 ] 。临床中视患者病情选用养血 活血药如当归 10 g、丹参10 g、赤芍10 g、鸡血藤 10 ~30 g 等; 活血化瘀药如川芎 10 g、桃仁 10 g、 红花 10 g、泽兰 10 g 等; 化瘀止痛药如乳香 10 g、 没药 10 g、延胡索10 g、苏木10 g、皂刺10 g、三 七 3 g、刘寄奴 15 g 等; 破血散结药如三棱 10 g、 莪术 10 g、水蛭 10 g、穿山甲 10 g 等; 行气活血 药如郁金 10 g、元胡 10 g 等 [6 ] 。 4 用药特点 4. 1 虫类药物 常用的药物有地龙、全蝎、祁蛇、穿山甲、 蜂房、水蛭等。地龙性味咸寒,有清热利湿、通 经活络消肿止痛之功,王老用于治疗 RA 热盛型疗 效较佳。全蝎性味辛温有毒,性善走窜,能祛风 散结,化瘀活血,通经达络,消肿定痛,用于寒 盛型或寒热错杂型效果较好,王老多用于治疗 RA 四肢肿痛麻木,关节畸形。穿山甲性味咸寒,性善窜通,能搜风通络,散血消肿,常配以辛温之 皂刺以除痰湿消肿毒,引药直达病所,则能软化 骨节之僵直,功效显著。祁蛇性味甘咸温,功专 透骨搜风消肿解毒,善治手足麻木,风湿瘫痪或 骨节疼痛,为寒盛型所常用。水蛭性味咸平,功 专活血化痰,散结消肿,属有情之品祛邪而不伤 正,其攻逐瘀血力量较强 [7 ] ,多用于寒热交错, 虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸证。 4. 2 清热解毒药 金银花性味甘寒而气味略芳香,功专清热解 毒,为气分之药; 连翘味苦而微寒,气味轻清, 清热解毒,为入血分之药,两者合用则既能清气 分之热,又可解血中之毒。王老认为对 RA 热盛型 之顽固疾患,大量长期服用金银花甚为有益,不 似黄芩、黄连、龙胆草等诸药之苦寒、久服有败 胃等弊端,亦可用蒲公英、紫花地丁代替。有血 热者王老常配以丹参、牡丹皮以活血凉血,丹参 性味苦而微寒,补血活血,凉血行血,唯活血之 力胜于凉血; 牡丹皮性味辛苦微寒,凉血清热, 活血散瘀,唯凉血之力大于活血,故必须详审病 之热与瘀孰轻孰重,而有所选择,方能建功。 4. 3 温经散寒药 附子辛温大热有毒,走而不守,性烈力雄, 有补火回阳、通经散结之功效,善治一切沉寒痼 冷之证,为祛散阴寒首选之要药,治疗寒盛型 RA 疗效卓著。王老附子用量一般稍大,少则15 g,多 则 30 g 以上,酌量视病情体质而施,一般先煮沸 40 min 左右即可大减其毒性。里寒重常配肉桂; 兼表寒则配麻黄; 血瘀者配当归; 肾气不足、阴 阳两虚者配地黄阴阳双补,地黄得附子之走则补 而不腻,附子得地黄则辛烈走窜之性减缓,两者 相得益彰。 4. 4 益肾填精药 RA 日久不愈,必引起气血虚损,精髓不足, 骨质破坏,王老此时主张须以血肉有情之品补气 益血、增髓壮骨,以达到扶正祛邪的目的。熟地 性味甘微温,补血滋阴,益肾生精,在临床上与 当归养血柔筋相配合,起到补益精髓作用。鹿角 胶、龟板胶 ( 鹿角、龟板) 都属于血肉有情之品, 对 RA 晚期骨节肿大、骨质疏松、关节面缺损,运 用龟鹿二胶能起到重要作用。 5 病案举例 患者,女,57 岁,1993 年 1 月 24 日初诊。患 者关节肿痛间断发作 2 年,近 1 年加重。初期受凉 后出现对称性周身关节肿痛,经西医治疗后可减 轻,但仍反复发作,刻下症见: 双手近端指间关 节、左侧足趾关节红肿疼痛,双腕、双膝关节肿 痛,活动受限,不能持物及下蹲,晨僵,行走困 难,畏风怕冷。舌质红,苔薄黄,脉弦细。实验 室检查: RF( + ) ,红细胞沉降率( ESR) 57 mm/h, 手 X 光片可见双腕关节间隙变窄。西医诊断: RA ( 活动期) ; 中医诊断: 痹病,辨证: 风寒化热, 日久伤阴。治法: 清热养阴,消肿止痛,祛风通 络,方药组成: 忍冬藤30 g,半枝莲10 g,白花蛇 舌草 30 g,白鲜皮 15 g,草河车 15 g,土茯苓 30 g,桂枝 10 g,川乌 10 g,生甘草 10 g,桑枝 30 g,防己 10 g,白芍 15 g,生地 15 g。水煎服, 日 2 次。 1993 年 1 月 31 日服药 7 剂后复诊: 各关节疼 痛症状明显减轻,夜间可安然入睡,怕风怕冷减 轻,独自步行前来就诊。当时关节仍肿胀明显,双 手不能握拳,舌脉同前。续服上方 30 剂,关节肿痛 缓解,关节功能明显改善,复查 ESR 20 mm/h。 参考文献 [ 1] 张奉春. 风湿免疫科诊疗常规[ M] . 北京: 中国医药科 技出版社, 2012: 27. [ 2] 齐岩. 王为兰治疗痹证学术思想初探[ J] . 北京中医, 1992, 11( 1) : 11- 12. [ 3] 名老中医经验全编编委会. 名老中医经验全编[M] . 北京: 北京出版社, 1994: 205. [ 4] 王为兰, 王大经. 中医治疗类风湿性关节炎的体会 [ J] . 赤脚医生杂志, 1974( 3) : 46- 47. [ 5] 齐岩. 王为兰老师治疗痹症学术思想总结[ J] . 中国中 医风湿病学, 2008, 11( 3) : 30- 33. [ 6] 王北, 路素言, 施阳, 等. 王为兰教授治疗风湿病临证 思路探讨[ J] . 现代中医临床, 2014, 21( 6) : 44- 46. [ 7] 李文芳, 李桂. 王为兰运用水蛭的经验[ J] . 当代名医, 1993, 34( 6) : 343- 344. 作者简介: 邵培培,女,34 岁,大学本科, 主治医师。研究方向: 中西医结合治疗风湿免疫 性疾病。

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