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史载祥运用真武汤治疗不自主运动验案
发布人:武汉中医医院 发布时间:2017-08-15 08:39 点击
不自主运动(involuntary movement, IM) , 为随 意肌的某一部分、 一块肌肉或某些肌群出现不自主 收缩。 临床上常见的有肌束颤动、 痉挛、 震颤、 抽搐 等。 可因生理或精神因素引起, 但大多为器质性病变 所致 [1] 。 当下临床中, 相当部分IM的病因、 病机、 诊断不 明确, 缺乏特效治疗。 中医治疗若辨证得当, 往往可 见效果。 部分辨证为阳虚水泛者, 选用真武汤温阳利 水, 疗效明显, 现选择数案介绍如下。 验案举隅 1. 良性肌束颤动(muscular fasciculation, MF) 患者某, 女40岁 , 2015年4月11日初诊。 主诉: 右臀部自觉颤抖2年, 加重1月。 2年来翻身、 跑步时右 臀部觉抖动, 频率约3-5次/s, 但体表不能观察到, 亦 不能触及, 需静止20s左右缓解。 无疼痛及肢体麻木 无力, 近1个月来加重, 每日发作20次左右, 肌电图检 查(探针插入) 后发作加重, 时间延长到1min。 患者 曾在阴冷环境工作十余年。 两月前曾住院检查: MRI颈髓C4-5异常信号, 增 强(-) ; 腰椎MRI示L5-S1椎间盘突出。 肌电图示右 侧L5-S1神经源性损害, 脑电图 (-) 。 神经元烯醇化 酶NSE: 21.7 (0-16.3) , 脑脊液寡克隆区带弱阳性。 神经内科会诊, 无阳性体征, 不符合多发性硬化/MS (颈髓为陈旧病变) , 骨科会诊认为不排除腰椎病 变所致。 出院诊断为: 颈髓病变查因, 腰/颈椎间盘 膨出。 予维生素B族治疗, 症状无缓解。 曾寻求中医治 疗 , 天麻钩藤饮加减, 无效。 刻下: 颈部束缚感, 胸憋, 腰以下冰凉, 腹部收 缩感, 尿不畅。 潮热, 便溏。 右脉沉细弦滑, 尺弱, 左 脉沉细, 关弦, 尺弱。 舌质暗胖苔黄腻, 齿痕。 西医诊断: 良性MF, 腰骶神经病变。 中医诊断: 颤证。 证属阳虚水泛、 肝木振掉。 治法温阳利水、 潜 镇益肾, 处方: 真武汤加减: 黑附子 (先煎) 15g, 茯苓 30g, 白芍15g, 苍术20g, 生姜15g, 炒蒺藜15g, 酒山萸 肉15g, 生龙齿 (先煎) 30g, 生牡蛎 (先煎) 30g。 7剂, 每日1 剂, 水煎服。 服药后抖动减轻, 怕冷、 胸闷减轻。 效不更方略 作加减, 又进7剂, 可跑步和轻松翻身。 服药共42剂, 患者发作次数每日减少到5-6次, 持续时间减少到 10s。 半年回访, 已恢复正常生活。 按: MF是指一个肌群或一些肌群细小的快速收 缩。 患者为中年女性, 主要症状是局部颤动, 发生MF 的肌肉较深, 从诱因及肌电图分析, 倾向于右侧腰骶 神经根病变刺激而致。 病程2年, 结合检查结果, 排 除运动神经元病、 癫痫等疾病。 患者常年受寒伤阳, 腰冰凉、 便溏为肾阳虚; 胸 闷, 全身束缚感为水寒泛溢; 烘热为虚阳上越; 而筋 肉颤动则为水湿浸渍; 舌脉同样提示阳虚水泛。 本案 用真武汤温阳利水, 白蒺藜平肝, 龙齿、 牡蛎潜镇, 山萸肉滋阴固涩入肾, 体现 “温肾潜阳” 及 “填精补 髓” 治法。 2. 生理性震颤增强 (physiologic tremor enhancement, PTE) 患者某, 女, 41岁, 2013年3月14日初诊。 主诉: 发作性头晕、 抖动1月余。 夜起小便时头晕, 身抖动, 伴左胸闷痛、 心悸、 呃逆, 上述症状2-3h 后自行缓解。 平素脚肿, 畏寒, 尿频。 心电图(-) , BP120/75mmHg。 苔白腻根厚, 脉沉细。 西医诊断: PTE, 中医诊断: 颤证。 辨证为阳虚厥脱, 水气凌心, 处方: 真武汤合甘麦大枣汤加减。 黑附子 (先煎) 10g, 茯 苓30g, 白芍15g, 苍术30g, 生姜15g, 生牡蛎 (先煎) 30g, 炙甘草10g, 大枣15g。 7剂, 每日1剂, 水煎服。 7日后复 诊时, 身抖动显减。 苔薄质暗, BP100/62mmHg。 效 不更方, 上方黑附子加至15g, 白芍加至30g, 巩固14 剂。 6个月随访, 心悸、 胸痛、 身颤悉除。 2015年11月 电话回访, 近两年来偶有夜起小便轻度头晕, 无抖动 等症。 按: 此患者为中年女性, 躯体形式自主神经功能 失调 (somatoform autonomic dysfunction, SAD)起源 于泌尿系统, 进而引发PTE, 即震颤超过正常生理范 围, 但无实质性病理改变。 夜间排尿时迷走神经兴 奋, 又久卧直立, 可致血压降低, 继而交感兴奋, 引 起全身横纹肌抖动。 且心理因素不排除。 SAD源于由自主神经控制的器官, 以自主神经兴 奋的体征为基础 [2] 。 PTE常见于焦虑、 甲状腺功能亢 进, 由于肾上腺素作用于肌梭而致 [3] 。 本病发于夜间, 且尿频, 脚肿, 而排尿时精气失 于收藏而厥脱, “肾者作强之官” , 虚阳鼓动, 其身震 颤如寒战; 胸痛、 心悸为阳微阴盛, 水气凌心; 舌脉 均提示阳虚水停; 故以真武汤温阳利水, 合甘麦大枣 汤, 养心安神、 和中缓急, 牡蛎潜镇浮阳。 3. 帕金森综合征(Parkinsonian syndrome, PKS) 患者某, 男, 76岁, 2013年4月18日初诊。 主 诉: 肢体震颤5年, 反应慢、 动作迟缓2年。 5年前出现 发作性四肢震颤, 静止和运动时均可出现, 渐加重; 2 年来出现反应迟钝并加重; 身体前倾, 肢体僵硬, 动 作迟缓; 口中流涎, 恶寒, 夜尿6-7次, 大便1周1行。 既往高血压病。 查体: 表情呆板, 肌张力不高, 未震 颤, 轮替稍笨拙。 舌苔白, 水滑, 质淡嫩, 脉沉细弦。辅助检查: 甲状腺功能正常。 头MRI示脑萎缩。 脑电 图示各导联较多低至中波幅5-7次/sθ波, 颞部稍多 低至中波幅1.5-3次/s复形慢波及其活动。 SPECT脑 血流灌注显像示左侧颞叶、 双侧叶枕血流灌注减低。 外院诊为帕金森病(Parkinson’ s disease, PKD) 、 脑 萎缩、 抑郁状态, 给予美多巴0.25g, 3次/d, 抗抑郁药 无效。 西医诊断: PKS, 脑萎缩, 多发脑梗。 中医诊断: 颤证。 证属肾阳虚, 水湿浸渍, 肝木振掉。 治法: 温 补肾阳, 祛水利湿。 处方真武汤合缩泉丸加味: 黑附 子 (先煎) 15g, 茯苓15g, 白芍10g, 白术20g, 干姜10g, 肉 苁蓉20g, 当归20g, 炙甘草10g, 川芎10g, 山药10g, 乌 药10g, 益智仁10g。 7剂, 每日1剂, 水煎服。 6月4日复 诊, 诸证好转, 大便每日1行, 夜尿2-3次。 中药效不更 方。 停用美多巴、 奥氮平。 后以益气活血方巩固, 半年 随访, 病情稳定, 未震颤, 生活自理。 2013年12月患者曾因 “记忆力减退半年, 发作性 意识丧失5天” 收入某三甲医院, 查体: 舌肌、 下颌细 颤, 双上肢肌张力增高。 检查: 头MRI多发缺血梗塞 灶, 脑萎缩, 脑白质病。 出院诊断为脑梗死后遗症, 原发性PKS。 2015年11月电话回访, 四肢发作性震颤未复发, 反应灵敏, 对答切题。 按: 患者为老年男性, 类似PKD的表现, 而美多 巴无效, 结合影像学检查, 诊断PKS。 且服药后的可 逆性表现, 提示既存在缺血因素, 亦有原发PKD(如 皮质基底节变性) 因素。 PKS与PKD类似, 但由动脉 硬化、 颅脑损伤、 基底节肿瘤、 药物、 中毒等产生 [4] , 属于继发性PKS。 多系统萎缩、 皮质基底节变性也有 类似表现, 属原发性。 患者便秘、 夜尿频多为肾阳虚; 反应迟钝为肾精 不足; 大量口水、 舌水滑为水饮内盛; 脉沉细为阳虚, 弦为水饮; 震颤、 肢体僵硬为水湿浸渍。 治以真武汤 温阳利水, 干姜易生姜以化饮, 合缩泉丸, 加养血当 归、 川芎活血、 肉苁蓉益肾。 4. 特发性震颤 (essential tremor, ET) 患者某, 女, 49岁。 初诊2015年6月8日, 主诉: 头部震颤8年, 加重2周。 静坐或立时头颤, 紧张加重, 伴畏寒、 四肢 冷, 下午浮肿, 神经内科检查无器质性病变, 考虑为 ET。 近2周失眠, 服安眠药 (力月西)每日可睡4-5h。 同时头部、 双手抖动加重。 苔薄白淡暗, 脉沉细短。 西医诊断: ET, 失眠, 中医诊断: 颤证。 证属阳虚 水泛, 予以真武汤合半夏秫米汤: 黑附子 (先煎) 10g, 茯 苓30g, 白芍15g, 苍术15g, 生姜15g, 法半夏30g, 炒薏 仁60g, 7剂, 每日1剂, 水煎服。 8月10日复诊, 震颤显 减, 余症亦轻。 停药后失眠复发。 原方调整: 黑附子 (先煎) 15g, 茯苓30g, 白芍15g, 苍术20g, 炮姜10g, 法半夏30g, 炒薏仁60g, 7剂。 3个 月后随访, 震颤轻, 夜寐可达每天6-7h, 其它症状亦 改善。 按: ET是一种原因不明良性疾患, 表现为姿势性 震颤, 紧张可使震颤加重, 发病机制不明 [5] 。 患者畏 寒、 四肢冷, 为肾阳虚; 下午浮肿, 为水湿泛溢; 舌脉 提示阳虚水泛; 阳虚水泛、 肝肾亏虚致震颤。 治以真 武汤温阳利水, 半夏秫米汤化痰养心安神, 以薏米代 秫米。 二诊生姜换作炮姜以增强温补。 5. 痛性痉挛 患者某, 女, 65岁 , 初诊2015年5月 26日。 主诉: 发作性痉挛疼痛30年。 以躯干下部为主, 每日10次左右, 每次10min以上, 肢体活动、 受凉诱 发, 疼剧, 因此借上肢辅助下肢翻身。 肛门处受凉或 排便也痉挛疼痛。 双腿恶风、 凉汗, 夏季仍需棉服, 夜间使用电热毯, 另加数个热宝。 双下肢凹陷性水 肿, 夜尿3-4次/晚, 大便黏, 排不尽。 查电解质、 甲状 旁腺激素均正常。 脉弦劲有力、 细、 尺弱, 舌质瘀红, 苔黄腻根部厚, 舌底静脉粗。 既往服用各种钙剂, 每 年注射葡萄糖酸钙1次可以控制, 目前1年注射3次亦 不缓解。 既往高血压病20余年。 西医诊断: 痛性痉挛。 中医诊断:痉病。 证属 肾阳虚水泛, 风湿浸渍, 治则温补肾阳, 搜风祛湿, 处方真武汤合钩蝎散、 牵正散、 芍药甘草汤: 黑附 子 (先煎) 15g, 茯苓30g, 白芍30g, 苍术30g, 生姜15g, 炙 甘草10g, 钩藤 (后下) 15g, 全蝎 (冲服) 3g, 僵蚕30g, 白附子 10g。 7剂, 每日1剂, 水煎服。 2015年6月2日复诊, 痉挛 减少, 每日4-5次, 热宝减少到1个。 效不更方。 半年回 访, 未再发作痉挛。 按: 患者老年女性, 虽为常见病症, 而病程30年 之久, 近年来症状加重, 虽在三伏之中也日日发作, 痛苦不堪。 痛性痉挛(cramp)是肌肉发作性强直性 收缩伴疼痛感。 一般持续几秒至几分钟, 常见于神经 根病变、 电解质紊乱如低钙、 高钾等, 生理状态下冷 水刺激也可以出现 [4] 。 本案肾阳亏虚、 风湿浸渍而致筋脉拘挛; 阳虚则 遇寒加重, 水湿泛溢则双下肢肿, 其脉弦劲有力、 苔 黄腻为水饮, 尺脉弱为肾阳虚, 舌底静脉粗为久病入 络。 治以真武汤温阳利水, 合牵正散及钩蝎散搜风通 络祛湿, 芍药甘草汤缓急止痛。 辨治分析 上述验案, 尽管临床诊断不同, 然而皆因阳虚水泛引起, 以温阳利水法, 选用真武汤为主方治疗均得 到缓解或控制, 随访疗效稳定, 充分体现了 “异病同 治” 的中医特色。 既往对IM多以 “动则为风” “热盛生风” “血虚 动风” 或 “少水不能治壮火” 论治 [6-7] , “病机十九条” 中有6条与IM有关, 其中五条均为 “风” “火” “热” 等 阳性病机, 唯有一条 “诸寒收引皆属于肾” , 为虚寒 致病。 在临床中, “阳虚动风” 应该得到重视。 《黄帝内 经》记载 “肾……藏志, 其变动为栗” , 栗者颤抖也。 《伤寒论》中也论及阳虚致IM, “服之则厥逆, 筋惕 肉瞤” , “发汗则动经, 身为振振摇者” 。 另《金匮要 略》有水湿所致, 如 “水气在皮肤中, 四肢聂聂动” 。 历代医家也逐渐认识并提出 “阳虚动风” , 周平龙、 陈列红 [8-9] 都提出 “阳虚动风” 的概念, 而且多位医家 在用温阳药治疗不自主运动类痉病中取得了确切的 疗效 [10] 。 “阳虚动风” 有以下3条途径, 一是: 肾阳亏虚, 母病及子, 肝木失养, 失于调达; 二是: 水寒之地, 阳 气不能潜藏, 虚阳浮越, 肝木振 ; 三是: 阳虚水泛, 浸渍筋脉; 四是: 肾阳厥而来复, 鼓动筋脉。 从药理作用的角度, 温阳利水法或真武汤治疗 不自主运动类疾病, 其机制尚不明确。 个别研究发现 温阳方可降低心衰心阳虚证交感神经系统活性, 减 少交感神经末梢去甲肾上腺素的释放 [15] 。 笔者推测, 或许通过降低交感神经活性可以减低肌梭的敏感 性, 从而减少不自主运动产生, 但这或许仅是所有机 制的一小部分。 “阳虚动风” 的辨证同样应该遵循整体出发, 四 诊合参的原则, 既要考虑主证, 也要考虑伴随症状和 病史。 从主症看, IM表现为频率高、 幅度大、 发作性的 辨证多风、 火、 阴虚, 频率低、 幅度小、 持续性的多虚 寒。 年轻、 初病多实热, 年老、 久病多虚寒。 从伴见症看, 整体表现有疲倦、 畏寒、思维滞 后、 记忆减退等; 小便清长、 大便溏泄; 因寒而重, 得热则减者, 局部发凉紧束; 寒极生热, 而有虚热上 炎, 烘热汗出者; 各部位的水饮泛滥, 如胸闷痛悸、 腹痛、 呕利、 浮肿、 沉重等; 病史上有禀赋不足、 胎产 过多、 久病致虚等。 在遣方用药方面, 史载祥教授认为真武汤较为 合拍, 该方出自 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》 , “太 阳病, 发汗, 汗出不解, 其人仍发热, 心下悸, 头眩, 身 瞤动, 振振欲擗地者, 真武汤主之” 。 “身瞤动” 即是 身体痉挛、 抽搐。 真武汤温阳利水, 临床上根据具体证候可随证 加减。 水湿较盛者常选用苍术, 脾虚者则用白术, 也 可并用; 虚阳化火者选赤芍, 而筋脉拘急的重用白 芍, 并常配合甘草; 阳虚而浮动, 合收敛潜镇法, 选 用山萸肉、 龙齿、 牡蛎、 龟板、 鳖甲、 珍珠母、 石决明 等; 久病入络者, 合搜风通络法, 选用牵正散; 水瘀 互结者, 合祛瘀法; 气虚水停者, 合益气温肾法, 选用 黄芪或缩泉丸。 结语 可见, 对于IM, 在清热息风、 镇肝潜阳的思路之 外, 另从 “阳虚动风” 认证, 取 “温阳利水” 治法疗效 明显。 一方面, “阳虚动风” “温阳利水” “异病同治” 的机制和原理值得深入探讨。 另一方面, 良性、 功能 性IM可以缓解和控制, 对器质性疾患也有一定疗效, 但还有待进一步积累和验证。 参 考 文 献 [1] 王文福,刘栋,纪德峰.实用神经外科疾病学.青岛:中国海洋大 学出版社,2009:108-116 [2] 杨志寅.诊断学大辞典.北京:华夏出版社,2004:569 [3] 张俊武.新编实用医学词典.北京:北京医科大学中国协和医 科大学联合出版社,1994 [4] 罗慰慈.协和医学词典.北京:北京医科大学中国协和医科大 学联合出版社,1998 [5] 何伋,陆英智,成义仁.神经精神病学辞典.北京:中国中医药出 版社,1998:371 [6] 朱亨炤.大定风珠加味治疗帕金森病48例.中国医药学报, 2001(6):75 [7] 张霞.血府逐瘀汤临床新用.中国医药学报,1997(6):33-34 [8] 周平龙.阳虚动风证治.江西中医药,1992(5):27-28 [9] 陈列红.略论阳虚动风证.中国中医药现代远程教育, 2011(2):11-12 [10] 张诏.真武汤加味治疗神经官能症.山东中医杂志, 2010(5):348 [11] Hisanaga A, Mizushima Y. 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